Pettuste tõkestamiseks valenõuete seaduse osana vaatab valitsus üha enam tähelepanu 72 tunni reeglile ja Medicare'ile. See reegel võib haigla administraatoritele peavalu valmistada, sest hüvitamiseks arveid esitades on lihtne kogemata reegleid rikkuda.
72 tunni reegel ja ravi
72 tunni reegel on osa Medicare'i tulevaste maksete süsteemist (PPS). Reegel sätestab, et kõik ambulatoorsed diagnostika- või muud meditsiiniteenused, mis on tehtud 72 tunni jooksul enne haiglasse sattumist, tuleb koondada ühele arvele. Teine võimalus reegli sõnastamiseks on see, et 72 tunni jooksul pärast statsionaarset teenuse osutamist tehtud ambulatoorseid teenuseid käsitletakse ühe nõudena ja nende eest tuleb arve esitada koos, mitte eraldi.
72 tunni reegliga hõlmatud diagnostikateenuste näited on järgmised:
- Laboritööd
- Radioloogia
- Tuumameditsiin
- CT skaneeringud
- Anesteesia
- kardioloogia
- Osteopaatilised teenused
- EKG
- EEG
Kaasas on sõltumatud diagnostikateenused
72 tunni reegli üks segasemaid aspekte on see, et mitteseotud ambulatoorseid teenuseid saab kombineerida statsionaarse operatsiooniga.
Oletame näiteks, et patsient läheb haigla ambulatoorsesse keskusesse ja laseb teha jalale röntgeni. Ta on tundnud valusid jalas ja vajab hindamist. Tundub, et selle eest esitataks eraldi arve, mis on muudest nõuetest eraldiseisev. Kui aga sama patsient pöördub haiglasse 72 tunni jooksul eelnev alt plaanitud statsionaarsele operatsioonile, siis koos operatsiooniga tuleb tasuda ka jalaröntgen. Operatsioon ei pea olema isegi tema jalal. See võib olla täiesti mitteseotud protseduur, näiteks südameoperatsioon. Selle stsenaariumi oluline osa on see, et röntgeniülesvõte oli diagnostikateenus.
Muud teenused võib välja jätta
Diagnostikateenuste ja muude teenuste eristamine on võtmetähtsusega 72 tunni reegli ja Medicare'i toimimise mõistmiseks. Vaatame teist stsenaariumi, et näha nende kahe erinevust. Sama patsient nagu ülal, pärast seda, kui ta avastas, et tal on jalas artriit, tuleb järgmisel päeval tagasi ambulatoorsesse keskusesse füsioteraapia seansile. Kuna tema jala füsioteraapia ei ole seotud tema varem plaanitud südameoperatsiooniga, saab füsioteraapia eest arveldada südameoperatsioonist eraldi.
Sellest reeglist on siiski erand. Kui füsioteraapia on seotud 72 tunni jooksul tehtud operatsiooniga, on füsioteraapia seotud statsionaarse operatsiooniga, kuna need on seotud. Meie sama patsiendi näitel oleks teraapia komplekteeritud, kui talle tehti erakorraline jalaoperatsioon, kuna ravi tehti jalale, mida opereeriti.
Arvestus
Arvete nõuetekohase töötlemise (ja tasumise) tagamiseks peab haigla pidama nõuetekohast arvestust. See on selleks, et Medicare saaks klassifitseerida iga patsiendi diagnostikaga seotud rühma (DRG). Nõuete täitmiseks peab iga raviarve sisaldama järgmist teavet:
- Diagnoos (peamine põhjus, miks patsient haiglasse võeti)
- Tüsistused ja kaasuvad haigused (sekundaarne diagnoos)
- Teostatud protseduurid
- Patsiendi vanus
- Sugu
- Väljakirjutus (kas see oli rutiinne või viidi patsient üle vms?)
Jäädes nõuetele
Nagu näete, on Medicare'ile väga lihtne ekslikult topeltarvet esitada. Kui haigla selliselt vahele jääb, määratakse neile suured karistused. Seaduse järgimiseks kasutavad mõned haiglad arvutipõhiseid auditimeetodeid (CAAT), et aidata tuvastada eraldi arveid, mis tuleks tõesti komplekteerida.
